Uw browser's Javascript moet actief zijn om dit formulier te kunnen sturen.
Als u problemen heeft met uw applicatie kunt u ons bellen.

 
Voor spoedzaken kunt u bellen:
010 - 267 88 55

   

Aanvraag Ship Sanitation Certificate

De aanvraag dient volledig te worden ingevuld.
Met  *  gemarkeerde vragen moeten worden ingevuld.
Een kopie van het door u ingevulde formlier wordt u nagezonden per email.
 - Gegevens schip:
* Naam schip:
* Vlag:
* Registratie / IMO-nummer:
* Bruto Tonnage BRT:
* Bouwjaar schip:
* Type schip:
* Aantal passagiers:
* Aantal bemanningsleden:
* Type lading:
 - Gegevens rederij / agent:
* Naam rederij / agent:
* Adres:
* Postcode + plaats:
* Telefoonnummer:
* email-adres:
  (een kopie van dit door u ingevulde formlier
  wordt naar dit adres gestuurd)
  (Website)
* Contactpersoon:
* Mobiel telefoonnummer contactpersoon:
  Postadres contactpersoon:
  (indien afwijkend van bezoekadres)
  Postcode + plaats van Postadres van contactpersoon:
  (indien afwijkend van bezoekadres)
 - Factuur adres:
* Naam:
* Straat / Postbus:
* Postcode en plaats:
* Land:
 - Informatie inspectie Ship sanitation certificate:
* Aankomst datum:        
* Vertrek datum:        
* Naam ligplaats:
* Havennummer:
* Paalnummer:
* Schip direct te bereiken met auto? (JA/NEE) JA     NEE
* Bijzondere omstandigheden
  (bv. olieopslag, raffinage,gevaarlijke stoffen, etc)?
* Vorige haven:
* Volgende haven:
* Huidige certificaat: Exemption Certificate     Control Certificate     Deratting Certificate
* Verloopdatum huidige certificaat:        
* Zijn er bijzonderheden aanwezig op het schip
  (bv zwembad of spa, (huis)dieren, etc)?